Giriş
Kalp cerrahisinde teknolojik olanakların gelişimi, artan deneyim ve tecrübeyle mortalite ve morbidite yüzdelerinde düşüş, başarı oranlarında yükseliş gerçekleşmiştir. Ancak ekstrakorporeal dolaşım (EKD) nedeniyle komplikasyonların varlığı halen bulunmakta ve azaltılmasına yönelik kapsamlı çalışmalar ve girişimler devam etmektedir. EKD sebebiyle gelişen komplikasyonların önlenmesi, erken dönemde meydana gelebilecek komplikasyonların öngörülmesi ve tanınmasıyla mümkündür (1). Açık kalp cerrahisinde ameliyat süresince cerraha kansız ve hareketsiz bir ortam sağlamak için kalp ve akciğeri geçici olarak devre dışı bırakmak gerekir. Kalp akciğer cihazının görevlerinden biri de kanı oksijenlendirip miyositleri besleyeyip geri dolaşıma katmaktır. Açık kalp operasyonlarında kros klemp alındıktan sonra kalbin normal fonksiyonlarına dönmesini sağlamak için birtakım manüplasyonlar yapmak gerekir. Bu uygulamalar şunlardır; hipotermi, kardiyopleji ve hemodilüsyondur (2). Tek başına vücut ısısını azaltarak miyokardiyal koruma sağlayamayız. Hızlı soğuma süresince kalp ritmi hızlanabilir ve bundan dolayı kalp fibrile olabilir. Böyle durumlarda hücrelerin enerji ihtiyacı artırabilir. Vücut ısısını azaltırken kardiyopleji solüsyonu ile beraber uygulanırsa kalp daha iyi korunabilir. Kalbi durduran bu kardiyopleji solüsyonu aynı zamanda miyokardiyal enerji ihtiyacınıda karşılamaktadır. Bu şekilde anabolik metabolizmada azalma olduğu için kalp iskemik dönemde korunmuş olabilir (3). Retrospektif olan bu çalışmamızda kardiyopulmoner bypass (KPB) esnasında non-pulsatil akım uygulanan hastaların prime solüsyonundaki metiprednizolonun prime solüsyonuna metiprednizolon kullanılmayan hastalara göre etkisin varlığı ya da yokluğunu araştırmayı amaçlamıştır.
Gereç ve Yöntemler
Çalışma için Medipol Üniversitesi Medipol Mega Hastanesi’nden 23.10.2019 tarihli 881 karar numarasıyla etik kurul onayı alınmıştır. Medipol Üniversitesi Medipol Mega Hastanesi’nde Kalp Damar Cerrahisi Bölümü’nde açık kalp ameliyatı uygulanan 40 hasta dahil retrospektif olarak incelendi. Çalışma için alınan kan örnekleri preoperatif ve postoperatif sıfırıncı gün değerlendirildi. Randomize olarak hastalar iki gruba ayrılarak; grup A (n=20 kontrol grubu) ve grup B (n=20 çalışma grubu) incelendi. KPB sırasında alınan prime volüm; ortalama prime volüm 500 cc gelofusine, 1000 cc dengeli elektrolit, 100 cc mannitol, 50 cc NaHCO3, 2 cc heparin, antibiyotik 1 gram), şeklinde hazırlandı. Grup B’deki hastaların prime solüsyonlarına prednol-L 500 mg eklendi.
Hastaların Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri
Retrospektif yapılan bu çalışmada seçilen hastaların çalışmaya dahil edime kriterleri olarak;
1. Preoperatif şeker hastalığı olmayan,
2. KPB uygulanacak hastalar,
3. İlk kez ameliyat olacak hastalar,
4. Preoperatif aktif enfeksiyonu olmayan,
5. Preoperatif böbrek hastalığı olmayan,
6. Hemotolojik bir hastalığı olmayan,
7. Bilinen bir kanama patolojisi olmayan,
8. Bilinen kronik rahatsızlığı olmayan,
9. Normal şartlar altında ameliyata alınan,
10. Kros klemp süresi 120 dakikayı geçmeyen hastalar, çalışmamıza dahil edildi.
İstatiksel Analiz
İstatistiksel analizler için SPSS 25.00 (IBM, New York, USA) ve MS Office Excel programları kullanıldı. Grafikler GraphPad Prism 8 programı ile oluşturuldu. Tüm parametreler için verilerin normal dağılıma uygunluğunun analizinde Shapiro-Wilk normallik testinden yararlanıldı. Bu teste göre p değeri 0,05’ten büyük olan verilerin normal dağılım gösterdiği, p değeri 0,05’te küçük olanların ise normal dağılıma uymadıkları kabul edilerek ilgili analizler tercih edildi. Normal dağılım göstermeyen, parametrik olmayan, verilerin analizinde Mann-Whitney U testi, normal dağılım gösteren parametrik verilerin analizi için ise bağımsız gruplar t-testi kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistikler parametrik veriler için minimum, maksimum ve ortalama ± standart sapma (SS) şeklinde ifade edilirken, parametrik olmayan veriler için medyan, minimum ve maksimum değerleri olarak verildi. Ameliyat öncesi ve sonrası ölçülen kan parametrelerine ilişkin verilerin grup içi karşılaştırılmalarında eşleştirilmiş t-testinden yararlanıldı. Tüm analiz sonuçları %95 güven aralığında p<0,05 değeri için önemli kabul edildi.
Bulgular
Grupların demografik verileri Tablo 1’de verildi ve birbirleri ile karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunamadı (p>0,05). Ortalama vücut yüzey alan değeri grup A’da daha düşük olarak hesaplanmış olmasına rağmen, bu azalış istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05, Tablo 1). Hastaların peroperatif bulguları değerlendirilmiştir (Tablo 2). Ameliyat süreleri bakımından olgular incelendiğinde grup B’de medyan değerinin daha yüksek olduğu görülmektedir, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05, Tablo 2). Medyan kros klemp süresi arasındaki fark istatistiki olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,035, grup A, Tablo 2).
Gruplar arasında hastane kalış sürelerinin medyan değerleri karşılaştırıldığında farklılık istatistiksel olarak önemli bulunmuştur. Grup B olgularında hastane kalış süreleri grup A olgularına göre daha kısa olduğu görülmüştür (p=0,018, Tablo 3). Yoğun bakım süreleri bakımından gruplar kıyaslandığında medyan değerleri her iki grupta da eşit bulunmuştur, bu durum da gruplar arasında önemli bir farkın olmadığını ortaya koymaktadır (p>0,05, Tablo 3). Hastaların preoperatif ve postoperatif kan parametreleri ve bunların değişimleri değerlendirilmiştir. Grup A’dakilerin parametreleri Tablo 4’te, grup B’dekilerin ise Tablo 5’te verilmiştir. Eritrosit dağılım genişliği (RDW)-SS değeri dışında incelenen diğer kan parametreleri preoperatif ve postoperatif değişimleri her iki grupta da anlamlı bulunmuştur (p<0,001, tüm karşılaştırmalar için). RDW-SS değerleri sadece grup B’de istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek saptanmıştır, bu nedenle grupların RDW-SS değerleri ayrıca Tablo 6’da incelenmiştir ve anlamlı fark bulunamamıştır. Özellikle grup B olgularda postoperatif kan glukoz değerleri kullanılmayan olgulara oranla daha yüksek bulunmuştur. Bu değişim istatistiki olarak da anlamlı olarak tespit edilmiştir (p<0,001) (Tablo 7, Şekil 1).
Tartışma
Günümüzde kalp cerrahisi ameliyatlarında özellikle KPB cihazının kullanımı ile birlikte daha efektif sonuçlar elde edilmiştir. KPB cihazı, kardiyak ve solunumsal aktiviteyi devre dışı bırakarak, operasyon süresince kanın vücut dışına alınması ve ameliyatların kansız ortamda yapılmasına olanak sağlamaktadır. Aynı zamanda kalbin ve akciğerlerin durdurulması ile daha rahat bir cerrahi manipülasyon imkanı sağlar. Standart bir KPB devresi oksijenatör, rezervuar, tübing set, hava-gaz düzenleyici mikser, ısıtıcı-soğutucu ekipmanların entegrasyonu ile birlikte çalışır. KPB devresi üzerine kurulan oksijenatör ve tübing setin bypassa hazırlık aşamasında başlangıç solüsyonu kullanmak gerekmektedir. Başlangıç solüsyonu içerisinde farklı yaklaşımlar olmakla beraber, genel itibariyle kristalloid solüsyonlar, heparin, antibiyotik, sodyum bikarbonat ilave edilmesi genel kabul gören bir yaklaşımdır. Ancak bu başlangıç solüsyonuna metilprednizolon ilave edilmesi hususunda henüz bir fikir birliği yoktur. Bazı ekoller metilprednizolonu başlangıç solüsyonunun yanı sıra, KPB döneminde dahi uygulanmasının faydalı olacağını belirtseler de henüz tam bir fikir birliği sağlanamamıştır.
Chaney ve ark. (4) koroner arter baypas greft (KABG) ameliyatına alınan hastalara metilprednizolonu (2x30 mg/kg) uygulamış ve sonuçları kontrol grubu ile karşılaştırdıklarında metilprednizolon kullanılan grupta akciğerlerin oksijenasyon kapasitesini azalttığı ve postoperatif entübe kalış süresini uzattığını ifade etmişlerdir. Bu çalışmada başlangıç solüsyonuna metilprednizolon ilave edilen hastalar ile (grup B), başlangıç solüsyonuna metilprednizolon ilave edilmeyen hastalar arasında (grup A) yoğun bakım ünitesi entübe kalış süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. KPB işlemi hastalarda bir takım hormonal değişiklikler meydana getirmektedir. Hastaların KPB’ye girişi ile birlikte noradrenalin salınımı gerçekleşmektedir. Salınan bu noradrenalin hormonu glikolizi artırarak kan şekerinin yükselmesine neden olmaktadır. Aynı zamanda metilprednizolonun de kan şekeri regülasyonunu etkilediğine dair çalışmalar mevcuttur (5). Chaney ve ark. (4) yaptıkları çalışmada metilprednizolon uygulanan hasta grubunda kardiyojenik şok (KŞ) regülasyonunun bozulduğunu ve uygulanmasının yararsız olmasının yanı sıra hastaya zarar verebileceğini belirtmişlerdir. Bununla beraber Whitlock ve ark. (6) 250 mg prednisolon uygulamasının kan şekeri regülasyonunda bozulmaya yol açmadığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda her iki grupta da KPB’ye bağlı olarak kan şekeri yükselmesi olmakla beraber, metilprednizolon kullanılan grupta postoperatif kan şekeri artışının istatistiksel olarak anlamlı yönde arttığı tespit edilmiştir. Çalışmamızı destekler nitelikte Morariu ve ark. (7) KABG ameliyatı sonrası erken dönemde yüksek seyreden KŞ seviyelerinin organ hasarı açısından kuvvetli bir risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir. Tassani ve ark. (8) ise KABG ameliyatına alınan hastalara KPB öncesi 1000 mg metilprednizolon vermişler ve entübe kalış sürelerinin kontrol grubuna göre anlamlı derecede kısa olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda metilprednizolon kullanılan grup ile kontrol grubu arasında yoğun bakım ünitesi entübe kalış süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. KPB sistemik enflamasyonu uyaran bir mekanizmadır. Hao ve ark. (9) yaptıkları bir çalışmada metilprednizolon profilaksinin KPB’de enflamatuvar monosit alt kümelerinin yüzdesini azaltmadığını ifade etmişlerdir. Çalışmamızda enflamatuvar yanıtın belirteci olarak postoperatif 24. saat lökosit ve lenfosit değerleri karşılaştırılmıştır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmayı sınırlandıran en önemli belirleyici; çalışma sınırlarına uygun hasta sayısının bulunmasında güçlük çekildiği için örneklem sayısın azlığı ve çalışmanın doğası gereği retrospektif oluşudur.
Sonuç
Metilprednizolon verilen grup ile verilmeyen grup arasında lökosit ve lenfosit düzeyleri açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Whitlock ve ark. (6) iki kez verilen 250 mg intravenöz metilprednizolonun hastalarda postoperatif drenajı belirgin şekilde azalttığını, yoğun bakımda kalış süresini kısalttığını ancak hastanede yatış süresini değiştirmediğini belirtmişlerdir. Bir başka çalışmada Tassani ve ark. (8) KPB öncesi verilen tek doz 1000 mg metilprednizolonun hastalarda postoperatif drenaj miktarlarını anlamlı derecede azalttığını ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamızda gruplar arasında postoperatif 24. saat drenaj miktarları, yoğun bakım kalış süreleri açısından istatistiksel farklılık tespit edilmemiştir. Ancak Whitlock ve ark. (6) çalışmasından farklı olarak çalışmamızda, hastaneden taburculuk süreleri bakımından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Paparella ve ark. (10) yaptıkları çalışmada 250 mg anestezi indüksiyonu ve 250 mg KPB başlagıcında metilprednizolon ilave ettikleri grup ile, plasebo grubu karşılaştırmasında, KPB başlangıcı 30. dakika, kros klemp sonu 15. dakika, postoperatif 2. saat ve postoperatif 24. saat alınan kan örneklerinden hemoglobin ve hematokrit (HCT) değerlerinde gruplar arası istatistiksel açıdan bir farklılık bulamamışlardır. Çalışmamızda da bu sonuca paralel olarak postoperatif 24. saat alınan örneklerde hemoglobin ve HCT kan değerlerinde gruplar arası anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ebrahimi ve ark. (11) çalışmalarında 5 mg/kg ve 15 mg/kg şeklinde metilprednizolon uyguladıkları iki farklı grup arasında preoperatif, postoperatif 6. saat ve postoperatif 12. saat trombosit (PLT) sayılarında gruplar arasında anlamlı bir farklılık belirtmemişlerdir. Bizim çalışmamızda postoperatif 24. saat alınan örneklerde PLT sayıları açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Not: Bu çalışma Muhammet Candan’ın “Metilprednizolon’un Kardiyopulmoner Bypass Prime Solüsyonunda Kullanımının Hemogram ve Biyokimya Değerleri Üzerine Etkilerinin Kullanılmayan Olgularla Karşılaştırılması” başlıklı Yüksek Lisans Tezi tarafından üretilmiştir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Medipol Üniversitesi Medipol Mega Hastanesi’nden 23.10.2019 tarihli 881 karar numarasıyla etik kurul onayı alınmıştır.
Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: M.C., T.C., K.E., B.Z.T.R., Dizayn: M.C., T.C., K.E., B.Z.T.R., Veri Toplama veya İşleme: M.C., Analiz veya Yorumlama: M.C., Litaratür Arama: M.C., T.C., Yazan: M.C.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.