Öz

Amaç

Kalp cerrahisinin vazgeçilmezlerinden olan kardiyopulmoner bypass (KPB) sistemleriyle uygulanan perfüzyon yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarının sürekli olarak değerlendirildiği bilinmektedir. KPB süresinin uzamasının postoperatif klinik sonuçlar üzerine etkileri halen araştırılmaktadır. Biz de bu araştırmada perfüzyon süresinin hastanede yatış süresine olan etkisini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğtim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2019 ile Aralık 2020 tarihleri arasındaki açık kalp ameliyatları içerisinde koroner arter bypass greftleme (KABG) operasyonu olan hastalardan perfüzyon süresi 100 dakika üzerinde ve altında olanları iki grup halinde retrospektif olarak inceledik. Hastaların demografik verileri, hematolojik ve biyokimyasal parametreleri, yoğun bakım ünitesi ve hastane yatış süreleri değerlendirildi. Bu hastaların perfüzyon sürelerinin hastaların hastanede yatış sürelerine etkisi değerlendirilmiştir.

Bulgular

Uzamış KPB süresi; yoğun bakım ve hastanede kalış süresinin uzaması ile postoperatif kreatinin, aminotransferaz ve üre düzeylerinin artışıyla ilişkili bulunurken, demografik özellikler ve çoğu hematolojik parametrede anlamlı fark saptanmadı.

Sonuç

Bu çalışmada, KPB eşliğinde gerçekleştirilen KABG ameliyatı uygulanan hastalarda, KPB süresinin hastaların hastaneden taburculuk süreleri üzerindeki etkisi değerlendirilmiştir. Literatürde KPB sisteminin çeşitli istenmeyen etkilerinin ortaya çıkmasının büyük ölçüde bypass süresi ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Uzamış KPB süreleri; sistemik enflamatuar yanıt, organ disfonksiyonu ve postoperatif komplikasyonların artışı gibi durumlarla ilişkilendirilmekte olup bu durumların hastaların yoğun bakımda ve hastanede kalış sürelerini uzatabildiği bilinmektedir. Çalışmamızda elde edilen bulgular da KPB süresindeki uzamanın, hastaların taburculuk süreleri üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle KPB uygulanacak hastalarda, operasyonun güvenli sınırları korunarak bypass süresinin mümkün olan en kısa düzeyde tutulması önem taşımaktadır. Cerrahi ve perfüzyon süreçlerinde gereksiz zaman kayıplarından kaçınılması, postoperatif iyileşme sürecine olumlu katkı sağlayabilir. Bununla birlikte, daha güçlü ve genellenebilir sonuçlara ulaşabilmek için çalışmanın daha geniş hasta popülasyonları ile desteklenmesi gerekmektedir.

Giriş

Kardiyopulmoner bypass (KPB), koroner arter bypass greftleme (KABG) başta olmak üzere birçok kardiyak cerrahi girişimde cerrahi alanın güvenli şekilde oluşturulmasını sağlayan temel teknolojilerden biridir. Bununla birlikte KPB sırasında kanın yapay yüzeylerle teması, non-fizyolojik akım özellikleri ve sistemik enflamatuvar yanıtın aktive olması nedeniyle çeşitli postoperatif komplikasyonların gelişebildiği bilinmektedir (1, 2).

Literatürde uzamış KPB süresinin postoperatif morbidite ve mortalite üzerinde önemli etkileri olduğu gösterilmiştir. Madhavan ve ark. (1), KPB süresindeki her artışın komplikasyon oranları, yoğun bakım yatış süresi ve hastanede kalış süresi ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. Benzer şekilde Salis ve ark. (3) KPB süresinin uzamasının renal, pulmoner ve nörolojik komplikasyonlar ile mortalite açısından bağımsız risk faktörü olduğunu göstermiştir. Ayrıca KPB ve aortik kross klemp sürelerinin uzaması, erken postoperatif dönemde olumsuz klinik sonuçlarla ilişkilendirilmektedir (4).

Kardiyak cerrahi sonrasında yoğun bakım ve hastanede kalış süresinin uzaması yalnızca hasta prognozunu değil, aynı zamanda sağlık hizmeti kaynaklarının kullanımı ve maliyetleri de etkilemektedir. Yapılan çalışmalarda uzamış yoğun bakım yatışının; renal fonksiyon bozukluğu, düşük ejeksiyon fraksiyonu, uzamış mekanik ventilasyon süresi ve intraoperatif faktörlerle ilişkili olduğu bildirilmiştir (5, 6). Özellikle KPB süresi ve aortik kross klemp süresi, yoğun bakım yatış süresini etkileyebilen önemli intraoperatif değişkenler arasında yer almaktadır (6, 7).

KABG ameliyatlarında KPB süresinin postoperatif sonuçlar üzerindeki etkisini inceleyen çalışmalar bulunmasına rağmen, farklı hasta popülasyonlarında yoğun bakım ve hastane yatış süresi üzerindeki etkileri halen araştırılmaya devam etmektedir. Bu nedenle çalışmamızda, KABG ameliyatı uygulanan hastalarda KPB süresinin yoğun bakım ve hastane yatış süresi üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışma, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğtim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2019-Aralık 2020 tarihleri arasında KABG ameliyatı uygulanan 60 erişkin hasta üzerinde gerçekleştirildi. Hastalar KPB süresine göre iki gruba ayrıldı. Literatürde KPB süresi için evrensel olarak kabul edilmiş bir cut-off değeri bulunmamaktadır. Bu nedenle çalışmada, hasta gruplarının oluşturulması amacıyla 100 dakikalık eşik değer kullanılmıştır. Grup 1, KPB süresi 100 dakikanın altında olan 30 hastadan; Grup 2 ise KPB süresi 100 dakika ve üzerinde olan 30 hastadan oluşturuldu.

Çalışmaya elektif şartlarda opere edilen, karotis arter hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği bulunmayan, perioperatif verileri eksiksiz olan hastalar dahil edildi. Çalışma için gerekli etik kurul onayı İstanbul Medipol Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alındı (karar no: 389, tarih: 01.04.2021).

Hastalara ait veriler hastane bilgi yönetim sistemi ve arşiv kayıtlarından elde edildi. Yaş, cinsiyet, boy, kilo ve vücut yüzey alanı gibi demografik verilerin yanı sıra preoperatif ve postoperatif üre, kreatinin, aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin aminotransferaz (ALT) değerleri değerlendirildi. Ayrıca ekstübasyon süresi, yoğun bakım yatış süresi ve toplam hastane yatış süresi kaydedildi.

Operasyonlarda aynı cerrahi ekip, aynı anestezi protokolü, aynı perfüzyon stratejisi uygulandı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) programı kullanılarak gerçekleştirildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılım göstermeyen veriler için bağımsız gruplarda Mann-Whitney U testi, bağımlı gruplarda Wilcoxon işaretli sıralar testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p < 0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 60 hastanın 30’u KPB süresi 100 dakikanın altında olan Grup 1’e, 30’u ise KPB süresi 100 dakika ve üzerinde olan Grup 2’ye dahil edildi. Gruplar arasında yaş, cinsiyet dağılımı, boy, kilo, vücut yüzey alanı ve ejeksiyon fraksiyonu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p > 0,05) (Tablo 1). Buna karşın, ortalama KPB süresi ve aortik kross klemp süresi Grup 2’de anlamlı olarak daha yüksekti (p < 0,05) (Tablo 2).

Biyokimyasal parametreler değerlendirildiğinde, uzun KPB süresine sahip grupta postoperatif üre, kreatinin ve AST düzeylerinin anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirlendi (sırasıyla p = 0,020, p = 0,025 ve p = 0,020) (Tablo 3 ve Tablo 4). Her iki grupta da ameliyat sonrası beyaz kan hücresi değerlerinde artış, hematokrit, hemoglobin ve trombosit değerlerinde ise düşüş gözlenmesine rağmen, bu değişiklikler açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p > 0,05) (Tablo 5). Benzer şekilde ALT ve postoperatif toplam bilirubin düzeyleri bakımından da gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (Tablo 4).

Çalışmanın temel sonlanım noktaları değerlendirildiğinde, postoperatif ekstübasyon süresi açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p = 0,083). Buna karşın, yoğun bakım yatış süresi uzun KPB grubunda anlamlı olarak daha yüksekti (3,16 ± 2,67 gün vs. 1,93 ± 1,01 gün;
p = 0,006). Benzer şekilde toplam hastane yatış süresi de Grup 2’de Grup 1’e göre anlamlı düzeyde daha uzundu (10,83 ± 7,57 gün vs. 7,00 ± 1,64 gün; p = 0,005) (Tablo 6).

Sonuç olarak, uzun KPB süresi; yoğun bakım ve hastanede kalış süresinin uzaması ile postoperatif böbrek fonksiyon göstergeleri ve AST düzeylerindeki artış ile ilişkili bulundu.

Tartışma

Bu çalışmada KABG ameliyatı uygulanan hastalarda KPB süresinin postoperatif klinik sonuçlar üzerindeki etkisi değerlendirilmiştir. Bulgularımız, KPB süresi 100 dakikanın üzerinde olan hastalarda yoğun bakım yatış süresi ve toplam hastane yatış süresinin anlamlı düzeyde daha uzun olduğunu göstermiştir. Ayrıca uzun KPB süresine sahip hastalarda postoperatif kreatinin, üre ve AST düzeylerinin daha yüksek olduğu saptanmıştır.

KPB süresinin uzaması, sistemik enflamatuvar yanıtın artması, organ perfüzyonunda bozulma, hemodilüsyon ve iskemi-reperfüzyon hasarı gibi mekanizmalar nedeniyle postoperatif komplikasyonlarla ilişkilendirilmektedir (8). Salis ve ark.’nın (3) 5000’den fazla hastayı içeren çalışmasında, KPB süresindeki her 30 dakikalık artışın renal, pulmoner ve nörolojik komplikasyon riskini anlamlı olarak artırdığı bildirilmiştir. Çalışmamızda da uzun KPB süresine sahip grupta yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinin daha uzun olması, bu bulgularla uyumlu görünmektedir.

Yoğun bakım yatış süresi kardiyak cerrahi sonrasında hasta prognozu ve sağlık hizmeti kaynaklarının kullanımı açısından önemli bir göstergedir. Doering ve ark. (9) ile diğer araştırmacılar, uzamış yoğun bakım yatışının birçok faktörle ilişkili olduğunu ancak intraoperatif değişkenler arasında KPB süresinin önemli bir belirleyici olduğunu bildirmişlerdir (5). Bizim çalışmamızda da uzun KPB süresine sahip hastalarda yoğun bakım yatış süresinin anlamlı düzeyde daha yüksek bulunması bu görüşü desteklemektedir.

Böbrek fonksiyonları değerlendirildiğinde, uzun KPB süresine sahip grupta postoperatif kreatinin ve üre düzeylerinin daha yüksek olduğu görülmüştür. Kardiyak cerrahi sonrası gelişen akut böbrek hasarı; inflamasyon, hemoliz, renal hipoperfüzyon ve oksidatif stres ile ilişkilendirilmektedir. Daha önce yayımlanan çalışmalarda uzamış KPB süresinin akut böbrek hasarı gelişimi açısından bağımsız risk faktörü olabileceği bildirilmiştir (10, 11). Çalışmamızın bulguları da bu verilerle uyumludur.

Çalışmamızda postoperatif AST düzeylerinin uzun KPB grubunda daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Bu durum, uzamış ekstrakorporeal dolaşımın neden olduğu sistemik enflamatuvar yanıt ve doku perfüzyonundaki değişikliklerle ilişkili olabilir. Bununla birlikte AST yüksekliğinin spesifik bir organ hasarını göstermemesi nedeniyle bu bulgunun dikkatli yorumlanması gerekmektedir.

Bu çalışmanın önemli bulgularından biri de hastanede kalış süresinin uzun KPB grubunda anlamlı olarak daha yüksek bulunmasıdır. Oliveira ve ark. (11) ile Curran ve ark.’nın (12) çalışmalarında da KPB süresinin uzamasının hastanede kalış süresini etkileyen önemli faktörlerden biri olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda elde edilen sonuçlar bu literatür bulgularını desteklemektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bunun yanında uzun KPB süresine sahip grupta aortik kross klemp süresi de anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Bu nedenle yoğun bakım ve hastane yatış süresindeki uzamanın yalnızca KPB süresine değil, eşlik eden uzamış aortik kross klemp süresine de bağlı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca örneklem büyüklüğünün sınırlı olması nedeniyle KPB süresinin postoperatif sonuçlar üzerindeki bağımsız etkisini değerlendirecek çok değişkenli regresyon analizi yapılamamıştır. Bu nedenle elde edilen bulgular, nedensellikten ziyade değişkenler arasındaki ilişkiyi göstermektedir. Gelecekte yapılacak çok merkezli, daha geniş örneklemli ve çok değişkenli analizleri içeren çalışmalar, KPB süresinin bağımsız etkisinin ortaya konmasına katkı sağlayacaktır.

Sonuç

KABG ameliyatı uygulanan hastalarda KPB süresinin 100 dakikanın üzerinde olması, yoğun bakım ve hastane yatış süresinde anlamlı uzama ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca uzun KPB süresine sahip hastalarda postoperatif kreatinin, üre ve AST düzeylerinin daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Bulgularımız, cerrahi güvenlikten ödün vermeden KPB süresinin mümkün olan en kısa düzeyde tutulmasının postoperatif iyileşmeye katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir. Ancak sonuçların doğrulanabilmesi için daha geniş örneklemli ve prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.